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贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

                                        第一章 總  則

    第一條 根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（贛府發(fā)［1999]27號），為積極穩(wěn)妥地實行我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，結合我市實際，制定本辦法。

    第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)我市財政、企業(yè)和個人承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保障制度。

    第三條 建立我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，堅持基本醫(yī)療保險的水平與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的原則。

    第四條 全市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都應參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐個納入。

    第五條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一按本辦法實施。目前暫分別以市本級、縣（市）為統(tǒng)籌單位，章貢區(qū)不為統(tǒng)籌單位，納入市本級統(tǒng)籌。市本級、各縣（市）根據(jù)本辦法制定實施細則及相關管理辦法。條件成熟后逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
 
                        第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

    第六條 基本醫(yī)療保險金按以下辦法向用人單位和職工個人征繳。

    （一）用人單位按本單位職工月工資總額的6％，職工個人按本人月工資收入的2％繳納，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。今后，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療保險基金運行情況，經(jīng)省政府批準后可適當調整單位和個人繳費率。

    （二）職工月平均工資高于所在市、縣（市）上年度職工月平均工資300 ％的，單位和個人均以所在市、縣（市）職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工月平均工資低于所在市、縣（市）上年度職工月平均工資60％的，單位和個人均以所在市、縣（市）職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

    （三）已進入用人單位再就業(yè)服務中心并領取基本生活費的國有企業(yè)下崗職工按照所在市、縣（市）上年度社會月平均工資的60％為繳費基數(shù)，單位和個人繳費均由中心負責繳納。下崗職工享受在職職工同等的基本醫(yī)療待遇。

    （四）私營企業(yè)業(yè)主及其從業(yè)人員均以所屬市、縣（市）上年度職工月平均工資作為繳費基數(shù)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

    終止勞動合同后未實現(xiàn)再就業(yè)的職工應連續(xù)參加基本醫(yī)療保險，并以上年度所屬市、縣（市）職工月平均工資作為繳費基數(shù)，其基本醫(yī)療保險費全部由個人繳納。

    請長假、借調、掛編、停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由保留其人事關系的單位代收代繳。

    職工調動時，調入、調出單位應于當月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定人員變動后的繳費基數(shù)和繳費數(shù)額。

    （五）基本醫(yī)療保險費的征繳，可采取委托銀行扣繳（免簽協(xié)議）或現(xiàn)金交繳的方式，不受金額起點的限制。

    第七條 為保證基本醫(yī)療保險基金的正常運轉，用人單位和職工參加保險，應提前一個月繳納基本醫(yī)療保險費。

    第八條 用人單位繳費由下列渠道列支。

    行政機關由同級財政安排，財政供給的事業(yè)單位由同級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其它事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費中列支。

    第九條 用人單位分立、合并、終止時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并在批準之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)；變更后，由承租、承包、兼并或接受經(jīng)營方承擔原單位及其職工的全部基本醫(yī)療保險責任。破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應以第一順序清償欠繳基本醫(yī)療保險費并繳足在職職工1年的基本醫(yī)療保險費。

    第十條 用人單位和職工必須按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由其單位在工資收入中代為扣繳。逾期不繳納者，暫停其單位職工及退休人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，并按照《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定處罰。待補交后再予恢復。暫停期間發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用不予支付。

第三章 個人醫(yī)療保險帳戶的建立和使用

    第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應為參加基本醫(yī)療保險的職工建立終身不變的個人醫(yī)療保險帳戶。

    個人醫(yī)療保險帳戶由個人繳納金額和按以下規(guī)定比例記入部分金額構成。

    35周歲以下（含35歲）在職職工按其本人月工資收入的0.8％；35周歲至45周歲以下（含45歲）在職職工按其本人月工資收入的1％；45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2％。退休人員按上年度月基本養(yǎng)老金的3.4％記入。

    第十二條 個人醫(yī)療保險帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結轉使用和繼承。

    第十三條 個人醫(yī)療保險帳戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費、起付線以下的住院醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人負擔的醫(yī)療費。
 
                      第四章 醫(yī)療統(tǒng)籌基金的建立和使用

    第十四條 用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除記入個人醫(yī)療保險帳戶后的剩余部分，列入醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)以收定支，收支平衡的原則集中調劑使用。

    統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的范圍應符合國家和省的有關文件精神。

    第十五條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付職工醫(yī)療費的起付標準在本年度內(nèi)第一次住院為上年度所在市、縣（市）職工年平均工資10％；第二次住院為8％；第三次以上住院均為6％。最高支付限額為上年度所屬市、縣（市）職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫(yī)療費由個人醫(yī)療帳戶或個人自付，最高支付限額以上的醫(yī)療費通過城鎮(zhèn)職工互助醫(yī)療保險辦法解決（具體辦法另行制定）。

    起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付，個人應負擔一定的比例：起付標準以上到8000元，在職職工個人負擔20％，退休人員個人負擔18％；8001—13000元，在職職工個人負擔 18％，退休人員個人負擔 16％；13001—17000元，在職職工個人負擔16％，退休人員個人負擔14％；17001元至最高支付限額，在職職工個人負擔14％，退休人員個人負擔12％。以后隨著職工平均工資的增長和醫(yī)療統(tǒng)籌基金的運行情況，四個支付段的款額相應調整。

    經(jīng)批準轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外的住院診治或因公出差住院診治的醫(yī)療費用，個人負擔比例在本條第二款的基礎上上浮20個百分點。

    第十六條 一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經(jīng)批準轉院且轉院過程在5日內(nèi)的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度。

    第十七條 職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個人先自負20％，其余80％按第十五條規(guī)定執(zhí)行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄”的個人先自負10％，其余90％按第十五條規(guī)定執(zhí)行，今后國家和省有新的規(guī)定按新的規(guī)定執(zhí)行。

    第十八條 參加醫(yī)療保險的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

    第十九條 異地安置的退休人員，實行醫(yī)療費定額管理。個人帳戶的資金撥給本人，應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，以原退休市、縣（市）上年度退休人員人均住院醫(yī)療費為

標準，實行定額管理年度核報，本人當年度定額醫(yī)療費結余額的50％獎勵給個人，超支部分不予報銷。

                      第五章 基本醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

    第二十條 基本醫(yī)療保險基金分別由市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入同級單獨的社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

    醫(yī)療保險基金及利息不計征稅、費。

    第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

    第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預、決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

    第二十四條 勞動和財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理，審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況予以審計?；疳t(yī)療保險監(jiān)督委員會對基本醫(yī)療保險基金管理進行監(jiān)督檢查。

    第二十五條 參加醫(yī)療保險的職工有權對基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況和基金管理情況實施監(jiān)督。職工對有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。

第二十六條 用人單位應把職工基本醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布。職工有權向用人單位和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢本人的工資總額和個人帳戶的收支情況。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)同級勞動行政部門授權，對用人單泣的有關帳目、報表、工資、退休費發(fā)放額和職工花名冊，參保人員及繳費基數(shù)進行稽核。

                            第六章 醫(yī)療服務管理

    第二十六條 基本醫(yī)療保險實行計算機網(wǎng)絡管理。使用統(tǒng)一制發(fā)的IC卡、醫(yī)療保險證、病歷本。

    第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并根據(jù)國家和省有關文件精神同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

    第二十九條 用人單位及其職工經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準可選擇2一3所定點醫(yī)療機構憑IC卡、醫(yī)療保險證、病歷本就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

    第三十條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應按基本醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡建設的要求設置計算機終端，所配備操作人員應經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構培訓合格后持證上崗。

    第三十一條 職工轉院需經(jīng)定點醫(yī)療機構批準，并逐級上轉，也可轉本市?？漆t(yī)院，但應采取有效措施嚴格控制轉診轉院。

    第三十二條 建立醫(yī)療監(jiān)察制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要對定點醫(yī)療機構和定點藥店實行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。              

                          第七章 醫(yī)療費用的結算

    第三十三條 職工在定點醫(yī)療機構或定點藥店使用個人醫(yī)療保險帳戶而發(fā)生的醫(yī)療費和當月醫(yī)治屬于《病種目錄》所列疾病重癥的出院病人屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責審核有關資料并與定點醫(yī)療機構和定點藥店一個月結算一次。

    第三十四條 由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構參照上年度職工平均住院天數(shù)、平均住院床日費用和住院人次等以及參保單位職工及退休人數(shù)制定定額標準，報醫(yī)改領導小組批準，對定點醫(yī)療機構實行醫(yī)療費總額控制，定額管理。

                          第八章 管理機構及職責

    第三十五條 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組負責研究制定我市醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃和有關政策、規(guī)定。

    市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組辦公室設在市勞動局，負責全市醫(yī)療保險制度的實施、監(jiān)督、檢查各有關單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定，解決實施過程中的有關問題。

    成立由勞動保障行政部門牽頭，體改、財政、審計、物價、衛(wèi)生、醫(yī)藥、人行、工會等部門參加的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會。對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構關于基本醫(yī)療保險基金的收支、營運、管理及服務工作實施監(jiān)督檢查，并定期向社會公布。  

各縣（市）相應成立協(xié)調管理機構，并明確職責。

                               第九章 附 則

    第三十六條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工傷、生育保險的有關規(guī)定執(zhí)行。未參加工傷、生育保險的按原資金渠道解決。

    第三十七條 本辦法實施同時，參保單位和職工不再執(zhí)行原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。本辦法實施前在職職工、退休人員的醫(yī)療費用（合醫(yī)療未終結者）仍按原渠道解決。

    第三十八條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q，但應加強管理，防止浪費（具體管理辦法另行制定）。

    第三十九條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受的醫(yī)療補助政策，按省人民政府有關規(guī)定辦理。

    現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高的特定行業(yè)（單位），在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

    第四十條 職工家屬、普通中、高等院校在校學生暫不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按原辦法妥善解決。

    第四十一條 對低收入和家庭生活困難的職工，由于醫(yī)療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提供補助。

    第四十二條 因突發(fā)性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣C合協(xié)調解決。

    第四十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

    第四十四條 本辦法自頒布之日起實施。本辦法規(guī)定與以往其他規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準。

市本級單位參保指南

●參保范圍　　　　　
     全市城（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)（公有制企業(yè)、非公有制企業(yè)、混合所有制企業(yè)）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工
●參保險種　　　　
＊基本醫(yī)療保險
●繳費標準
    按申報繳費基數(shù)的8%按月（或季、年）由單位和個人共同繳納保險費，其中單位按申報繳費基數(shù)的6%繳納保險費，個人按申報繳費基數(shù)的2%繳納保險費（其中退休人員個人不繳費）
●享受待遇
    每月為參保人員建立個人帳戶，可用于支付日常定點醫(yī)院門診和定點藥店購藥費用，住院時年度最高累計可報銷2.8萬元。
＊住院醫(yī)療保險
●繳費標準
    在職人員由單位按贛州市上年度在崗職工社會平均工資的5%按年度繳納保險費，退休人員由單位按贛州市上年度在崗職工社會平均工資的4%按年度繳納保險費，個人不繳費。 
●享受待遇
    不設立個人帳戶，住院享受基本醫(yī)療保險參保人員同等醫(yī)療待遇，年度最高累計可報銷2.8萬元。
＊團體補充醫(yī)療保險
●繳費標準
    按每人每月5元標準繳費，其中單位按每人每月2元標準繳費，個人按每人每月3元標準繳費（含退休人員）。參加住院醫(yī)療保險單位和個人按年度繳費。
●享受待遇
    在基本（或住院）醫(yī)療保險最高報銷2.8萬元基礎上，年度最高可報銷13萬元。
＊企業(yè)補充醫(yī)療保險
●繳費標準
    按申報繳費基數(shù)的4%按月（或季、年）由單位負責籌集。
●享受待遇
    其中2.5%由市醫(yī)保處按照用人單位參保人數(shù)平均劃入到參保人員個人帳戶，另1.5%用于建立企業(yè)醫(yī)療共濟金，由用人單位集中管理，可用于參保人員自負醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的部分及其它醫(yī)療費用。
●參保方案　　　　
＊基本醫(yī)療保險＋團體補充醫(yī)療保險
    適合正常經(jīng)營單位
＊基本醫(yī)療保險＋團體補充醫(yī)療保險＋企業(yè)補充醫(yī)療保險
    適合經(jīng)濟效益較好單位
＊住院醫(yī)療保險＋團體補充醫(yī)療保險
    適合經(jīng)濟效益較差困難企業(yè)
●辦理新參保流程　　　　
＊需攜帶材料
    單位法人營業(yè)執(zhí)照副本（原件及復印件）、單位員工花名冊、工資發(fā)放表
＊領取并填報登記表
●單位登記表（一式兩份）
    由單位經(jīng)辦人員負責逐項填寫后加蓋單位公章
●個人登記表（一式兩份）
    由本人填寫并加貼2張1寸近期彩照，30人以上的單位同時報送電子登記表，每月20日前在市醫(yī)保處業(yè)務經(jīng)辦大廳報審次月新參保資料
＊核對并反饋參保信息
    經(jīng)審核無誤的參保信息錄入到醫(yī)保系統(tǒng)，并打印返回參保信息表給單位核對，由單位核對后加蓋單位公章后反饋到市醫(yī)保處業(yè)務經(jīng)辦大廳。
＊領取醫(yī)保證、IC卡
    根據(jù)核定的參保信息，單位負責按時足額繳納保險費（參加基本醫(yī)療保險單位需預繳3個月保險費），憑繳費證明領取醫(yī)保證、IC卡。
●辦理人員變更流程　　　
＊辦理時間：
    參加基本醫(yī)療保險單位在每月10日至20日辦理，參加住院醫(yī)療保險單位在每年12月10日至20日辦理。
＊需攜帶材料：
    新辦參保人員需帶工資審批表及填寫醫(yī)療保險個人登記表（一式兩份），在職轉退休人員需提供退休審批表，病故人員提供死亡證明。
＊填報人員變更表
    醫(yī)療保險結算花名冊、繳納醫(yī)療保險費申報審核表

＊住院個人自負比例表
 35歲以下 36-45周歲 46歲以上 退休未滿10年 退休滿10年
起付線－8000元 18% 17% 15% 14% 12%
8001-13000元 16% 15% 13% 12% 10%
13001－17000元 14% 13% 11% 10% 8%
17001－封頂線 12% 11% 9% 8% 6%
＊大病補助個人自負比例表
封項線上醫(yī)療費用 報銷比例 個人自負比例
0-4萬元 85% 15%
4-8萬元 90% 10%
8萬元以上 95% 5%
＊年度住院起付線標準
醫(yī)院等級 第1次 第2次 第3次及以上
三級 700 560 420
二級 500 400 300
一級 300 240 180
＊定點醫(yī)院范圍
●三級定點醫(yī)院（3家）
    市人民醫(yī)院、市立醫(yī)院、贛南醫(yī)學院附屬醫(yī)院
●一、二級定點醫(yī)院（15家）
    市中醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)院、市三六二醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、贛江社區(qū)衛(wèi)生服務中心、解放社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南外地段醫(yī)院、蟠龍衛(wèi)生院、潭東衛(wèi)生院、東門醫(yī)院、市紅十字醫(yī)院、贛州厚德門診部、七一九社區(qū)醫(yī)院、市康復醫(yī)院、水南衛(wèi)生院
●?？贫c醫(yī)院（6家）

 市第三人民醫(yī)院（精神病專科）、市肺科醫(yī)院（肺結核?？疲?、市傳染病醫(yī)院（傳染性肝病?？疲?、市坡膚病醫(yī)院、贛州啟明星醫(yī)院
●單位簡介　　　　
     贛州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)管理處是贛州市勞動和社會保障局下屬事業(yè)單位，主要負責全市醫(yī)療保險的各項具體工作。其主要職責是貫徹執(zhí)行省、市醫(yī)療保險的政策法規(guī)，組織實施醫(yī)療保險改革方案，負責市本級（含章貢區(qū)、黃金開發(fā)區(qū)）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的承辦和管理，指導、監(jiān)督、檢查各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。